Aspirat szpiku kostnego pomaga w leczeniu ran niehezolujących.

Przeprowadzono próbę kliniczną skuteczności aspiratu szpiku kostnego jako środka do leczenia niehezalujących uszkodzeń rany. Zatwierdzając tę ​​metodę leczenia, naukowcy polegali na działaniu immunomodulacyjnym, stymulacji regeneracji tkanek i hematopoezie.

Aspirat otrzymano przez zassanie szpiku kostnego z jelita krętego pacjenta i naniesiono bezpośrednio na powierzchnię rany. Uzyskano zachęcające wyniki: w ciągu tygodnia powierzchnia rany została zmniejszona o ponad 50%, zaobserwowano stymulację epitelizacji i unaczynienia, rany usunięto z elementów martwiczych, co było ważne dla gojenia ran. Autorzy zauważają, że ta technika ma wspaniałą przyszłość, ale potrzebne są dodatkowe badania kliniczne na znaczącym kontyngencie pacjentów.

Aspirat szpiku kostnego pomaga w leczeniu ran niehezolujących.

Przeprowadzono próbę kliniczną skuteczności aspiratu szpiku kostnego jako środka do leczenia niehezalujących uszkodzeń rany. Zatwierdzając tę ​​metodę leczenia, naukowcy polegali na działaniu immunomodulacyjnym, stymulacji regeneracji tkanek i hematopoezie.

Aspirat otrzymano przez zassanie szpiku kostnego z jelita krętego pacjenta i naniesiono bezpośrednio na powierzchnię rany. Uzyskano zachęcające wyniki: w ciągu tygodnia powierzchnia rany została zmniejszona o ponad 50%, zaobserwowano stymulację epitelizacji i unaczynienia, rany usunięto z elementów martwiczych, co było ważne dla gojenia ran. Autorzy zauważają, że ta technika ma wspaniałą przyszłość, ale potrzebne są dodatkowe badania kliniczne na znaczącym kontyngencie pacjentów.

Aspiracja szpiku kostnego

Czym jest aspiracja szpiku kostnego?

Aspiracja szpiku kostnego to zabieg polegający na pobraniu próbki z miękkiej tkanki wewnątrz kości. Szpik kostny jest gąbczastą tkanką znajdującą się w kościach. Zawiera komórki wytwarzające białe krwinki, czerwone krwinki i płytki krwi w większych kościach, takie jak:

Leukocyty pomagają zwalczać infekcje. Erytrocyty przenoszą tlen i składniki odżywcze. Płytki krwi mogą zagęścić krew.

Jeśli całkowita liczba krwinek wskazuje, że liczba lub funkcja czerwonych krwinek, leukocytów lub płytek krwi jest nienormalnie wysoka lub niska, lekarz może chcieć zbadać szpik kostny, aby ustalić przyczynę. Aspirację szpiku kostnego wykonuje się często za pomocą biopsji szpiku kostnego, która wykorzystuje inny rodzaj igły do ​​usunięcia tkanki ze szpiku kostnego.

Dlaczego wykonuje się aspirację szpiku?

Liczne stany są związane z niezdrowym szpikiem kostnym. Jeśli wstępne badania krwi wykazują niski poziom białych lub czerwonych krwinek lub płytek krwi, lekarz może zlecić aspirację szpiku kostnego. Test służy do sprawdzenia choroby, a także do monitorowania progresji lub leczenia określonej choroby.

Stany i choroby związane z problemami ze szpikiem kostnym obejmują:

  • niedokrwistość, która jest liczbą czerwonych krwinek
  • choroby szpiku kostnego, takie jak zwłóknienie szpiku lub zespół mielodysplastyczny
  • krwinki, takie jak leukopenia lub policytemia
  • rak szpiku kostnego lub krwi, taki jak białaczka hemochromatoza lub chłoniak
  • , która jest chorobą genetyczną, w której żelazo powstaje we krwi
  • , zwłaszcza choroby przewlekłe, takie jak gruźlica
  • choroby związane z przechowywaniem, takie jak amyloidoza lub choroba Gauchera

Aspiracja szpiku kostnego może być również ważnym testem w przypadku leczenia raka. Może to pomóc ustalić, czy rak rozprzestrzenił się do kości.

Jakie są zagrożenia związane z aspiracją szpiku kostnego?

Badania szpiku kostnego są bezpieczne, ale wszystkie procedury medyczne niosą ze sobą pewne ryzyko. W rzadkich przypadkach możliwe są następujące komplikacje:

  • reakcja alergiczna na znieczulenie
  • nadmierne krwawienie
  • infekcja
  • długotrwały dyskomfort

Ryzyko jest rzadkie i najczęściej wiąże się ze stanami, które powodują osłabienie układu odpornościowego lub małą liczbę płytek krwi. Osłabiony układ immunologiczny może zwiększyć podatność na infekcje, a niska liczba płytek krwi zwiększa ryzyko nadmiernego krwawienia.

Jak przygotować się do aspiracji szpiku kostnego

Musisz poinformować lekarza o wszelkich przyjmowanych lekach, w tym o lekach dostępnych bez recepty lub suplementach żywieniowych, a także poinformować ich o wszelkich alergiach. Lekarz może poprosić o zaprzestanie przyjmowania niektórych leków przed zabiegiem. Ale nie powinieneś przerywać przyjmowania jakichkolwiek leków, chyba że lekarz ci ​​to zapewni.

Powiedz swojemu lekarzowi, jeśli denerwujesz się procedurą. Mogą dać ci łagodny środek uspokajający, który pomoże ci przejść procedurę.

Postępuj zgodnie z instrukcjami lekarza przed zabiegiem.

Jak odbywa się aspiracja szpiku kostnego

Zostaniesz poproszony o zmianę ubrania szpitalnego i położyć się na boku lub brzuchu. Twoje ciało będzie przykryte szmatką, tak aby widoczny był tylko obszar badania.

Lekarz sprawdzi tętno i ciśnienie krwi przed aspiracją szpiku kostnego.

Przed zabiegiem otrzymasz znieczulenie miejscowe, aby ogłuszyć obszar, w którym nastąpi aspiracja. Zazwyczaj jest to u góry tyłu stawu biodrowego. Czasami można go zabrać z mostka.

Lekarz wykona małe nacięcie, które ułatwi penetrację skóry przez puste w środku igły. Igła następnie wchodzi do kości. Lekarz używa strzykawki z tyłu igły, aby wyciągnąć płynną część szpiku kostnego.

Natychmiast po zabiegu nacięcie zostanie zabandażowane i udasz się do innego pokoju, aby odpocząć przed pójściem do domu.

Po aspiracji szpiku kostnego

Możesz poczuć trochę bólu około tydzień po zabiegu. Zazwyczaj można go podawać za pomocą leków przeciwbólowych OTC. Musisz także zadbać o ranę nacięcia. Po zabiegu musisz pozostawić ranę suchą przez 24 godziny.

Podczas dbania o ranę próbka szpiku kostnego jest wysyłana do laboratorium w celu przeprowadzenia testów. Twój lekarz dokona przeglądu wyników testu podczas spotkania kontrolnego.

Badanie mikroskopowe aspiratu szpiku kostnego w przypadku złośliwych zaburzeń hematopoezy - porównanie dwóch metod przygotowania preparatów

Badanie diagnostyczne aspiratów szpiku kostnego jest wymagane podczas diagnozy wielu nowotworowych zaburzeń hematopoetycznych. W 2008 r. Międzynarodowy Komitet Normalizacji Hematologicznej zalecił stosowanie dwóch rodzajów szkiełek do mikroskopowej oceny szpiku kostnego: klina w kształcie filmu i szkiełka do kruszenia filmu. Ponieważ metody te nie zostały jeszcze porównane, dokonaliśmy takiego porównania. Oceniano prawidłowe próbki szpiku kostnego od 250 pacjentów zdiagnozowanych z powodu różnych nowotworowych zaburzeń hematologicznych. Główne różnice między dwiema porównywanymi metodami stwierdzono u 13 pacjentów z chłoniakiem nieziarniczym, siedmiu pacjentów z mastocytozą układową i 11 pacjentów z ostrą białaczką lub zespołami mielodysplastycznymi lub z przewlekłą białaczką mielomonocytową. Różnice odnotowano również u wielu pacjentów ze szpiczakiem mnogim, ale znaczenie kliniczne tych rozbieżności było raczej niewielkie. Głównymi przyczynami obserwowanych różnic było najwyraźniej rozcieńczenie szpiku kostnego krwią i ogniskowy wzrost wielu komórek nowotworowych. Wierzymy, że technika zgniatania jest bardziej opłacalna w porównaniu do folii z przedłużeniem klinowym. Dlatego zalecamy stosowanie filmów kruszących jako podstawowej metody ustalania diagnozy lub podejmowania decyzji terapeutycznych w oparciu o badanie mikroskopowe szpiku kostnego.

Badanie mikroskopowe szpiku kostnego pozostaje jedną z kluczowych procedur diagnostycznych w hematologii. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami dotyczącymi diagnozowania nowotworów złośliwych szpiku kostnego i układu limfatycznego Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), znaczenie badania mikroskopowego szpiku kostnego nie zmniejszyło się; bardziej precyzyjne kryteria morfologiczne zostały określone, gdy było to konieczne, aby uniknąć dwuznaczności.

W przypadku wielu chorób znaleziono bardziej specyficzne markery immunologiczne lub molekularne, które w porównaniu z badaniem mikroskopowym pozwalają na znacznie dokładniejszą ocenę liczby nietypowych komórek. Jednak takie markery nie są dostępne dla wszystkich chorób, a badanie mikroskopowe pozostaje jedyną lub główną metodą diagnozowania i monitorowania prowadzonej terapii. Ponadto w przypadku chorób, w których diagnoza opiera się na metodach genetycznych lub immunofenotypowaniu, konieczne są okresowe badania mikroskopowe szpiku kostnego, aby szybko sprawdzić różne objawy stanu transformacji lub wtórne zmiany dysplastyczne. Klasyfikacja WHO stawia bardzo wysokie oczekiwania wobec cytologów, ponieważ ostateczna diagnoza często opiera się na prawidłowo oszacowanych procentach składu komórek szpiku kostnego. W naszej praktyce klinicznej ocena aspiracji szpiku kostnego u tego samego pacjenta, przeprowadzona w różnych laboratoriach, dała różne wyniki, chociaż każda ocena została przeprowadzona odpowiednio. Różnice te były spowodowane głównie istnieniem dwóch metod przygotowania preparatów. Międzynarodowy Komitet Normalizacyjny Hematologii (ICSH) zaleca stosowanie dwóch rodzajów szkiełek do mikroskopowej oceny szpiku kostnego: klina w kształcie filmu (technika 1) i filmu słomkowego (technika 2) szkiełka [1]. Dwie wyżej wymienione metody nie zostały jeszcze porównane pod względem przydatności w diagnostyce i monitorowaniu u pacjentów z zaburzeniami hematologicznymi. Celem tego badania było porównanie metod propagacji klinów i kruszenia filmu oraz określenie, który z nich jest bardziej odpowiedni do diagnozowania i / lub monitorowania określonych grup zaburzeń hematologicznych.

Próbki szpiku kostnego pobrano od 250 pacjentów diagnozowanych i leczonych w Klinice Hematologii i Transplantologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Aspiraty szpiku kostnego pobierano z tylnego kręgosłupa jelita krętego zgodnie z zaleceniami ICSH [1]. Analizowano tylko aspiraty zawierające cząstki szpiku kostnego. Rozmazy z każdej próbki szpiku kostnego zostały przygotowane przy użyciu obu technik przez tego samego specjalistę przez nie więcej niż 20 minut po aspiracji. W technice 1 próbka była rozmazywana na szkiełku za pomocą krawędzi innego szkła, podczas gdy w technice 2 cząstki były ściskane między dwoma szkiełkami. Po barwieniu metodą May-Grunwald-Giems preparaty poddano badaniu mikroskopowemu zgodnie z wytycznymi ICSH [1]. W preparatach otrzymanych zgodnie z metodą 1 przeprowadzono zarodkową różnicową liczbę komórek w obszarach bezpośrednio przed cząstkami szpiku kostnego. W preparatach otrzymanych metodą 2 analizowano tylko dobrze rozmieszczone komórki szpiku kostnego wokół cząstek szpiku kostnego. Obszary o znacznej liczbie uszkodzonych komórek zostały wykluczone. Gęstość komórek szpiku kostnego oceniano ze wzrostem × 100 i × 400 i opisano jako: aplastyczny, bardzo niski, niski, średni, wysoki lub zwiększony. Te same wzrosty zastosowano do oszacowania liczby megakariocytów opisanych poniżej: nieobecność megakariocytów, bardzo mała liczba megakariocytów, niska, średnia, wysoka lub bardzo duża liczba megakariocytów. Następnie w wybranych obszarach przeprowadzono liczenie komórek różnicowych o numerze nukleotydowym (rysunek 1). Zliczono co najmniej 1000 komórek. Komórki zidentyfikowano zgodnie z ogólnie przyjętymi standardami [2-4]. Ocenę ilościową poszczególnych linii komórkowych przeprowadzono ze wzrostem × 500 i × 1000. Zgodnie z zaleceniami WHO zmiany dysplastyczne oceniano jakościowo w 200 komórkach erytropoezy i granulopoezy oraz w 30 megakariocytach (tam, gdzie było to możliwe) [5]. Dla każdego pacjenta porównywano i oceniano slajdy przygotowane przy użyciu obu technik, aw każdym przypadku próbowano przeanalizować przyczyny ewentualnych różnic. Aby uniknąć jakichkolwiek błędów związanych z ocenami dokonywanymi przez różnych operatorów, wszystkie badania mikroskopowe były wykonywane na ślepo przez tę samą osobę. 1 Rozmaz szpiku kostnego przygotowany techniką 1 (a) i 2 (b) z powiększeniem × 100 (góra każdego obrazu) i powiększeniem × 400 (dół każdego zdjęcia)

Rozkład większości zmiennych był nieprawidłowy (test Kolmogorova-Smirnowa, p 5%, co wskazuje na brak remisji cytologicznej, rozpoznano u 12 pacjentów, gdy oceniano preparaty przygotowane przy użyciu metody 2, a tylko siedmiu pacjentów dla preparatów przygotowanych przy użyciu 1. Pomimo braku wyraźnego wzrostu liczby komórek blastycznych w preparatach uzyskanych przy użyciu techniki 1, znaczny wzrost wskazano dla techniki 2 na slajdach u pięciu pacjentów Wartości liczbowe przedstawiono w Tabela 5. Tabela 5 Klinicznie istotne różnice w odsetku komórek domenowych w aspiratach szpiku kostnego pobranych od pacjentów leczonych AL

Badanie mikroskopowe szpiku kostnego przez długi czas pozostaje jedną z najważniejszych procedur diagnostycznych w hematologii. Dlatego bardzo ważne jest, aby wiedzieć, że podczas badania można wykryć wyniki diagnostyczne charakterystyczne dla różnych chorób, w zależności od zastosowanej metody przygotowania szkiełka. Chociaż zwróciliśmy uwagę na pewne różnice, które wydają się zależeć od techniki przygotowania szkiełek stosowanej we wszystkich grupach nowotworowych chorób krwiotwórczych, nie wszystkie z nich miały znaczenie kliniczne. Na przykład, niezależnie od zastosowanej techniki, naciek limfocytowy był diagnostyczny dla B-CLL. Jednak w większości pozostałych grup zaburzeń wartości krytyczne mają różnice między wynikami ujawnionymi w badaniu mikroskopowym, w zależności od zastosowanej metody.

Ocena naciekania limfocytów w chłoniaku nieziarniczym jest zawsze trudna do badania mikroskopowego szpiku kostnego z co najmniej dwóch powodów. Po pierwsze, infiltracja szpiku kostnego jest często ogniskowa; po drugie, niektóre komórki chłoniaka pochodzące z obwodowego układu limfatycznego mogą przemieszczać się do szpiku kostnego z krwią, czasami sugerując naciek w ograniczonym zakresie. Porównanie wykazało, że metoda 2 była bardziej przydatna do oceny naciekania szpiku kostnego przez procesy limfoproliferacyjne, głównie cechy ogniskowe, co jest zgodne z opublikowanymi zaleceniami [1]. Wniosek ze slajdów uzyskanych tą metodą lepiej korelował z wynikami badania biopsji trephin. Technika 2 powoduje pewne trudności z interpretacją, zwłaszcza gdy łagodne agregaty limfocytowe są obecne w szpiku kostnym, które mogą pojawić się zarówno w prawidłowym szpiku kostnym, jak iw szpiku kostnym dotkniętym procesem zapalnym. Takie agregaty mogą różnić się wielkością, są dobrze zróżnicowane od otaczających komórek krwiotwórczych i składają się głównie z licznych dojrzałych limfocytów z kilkoma komórkami limfoidalnymi, histiocytami, komórkami plazmatycznymi i makrofagami zlokalizowanymi wśród limfocytów. Częstość agregatów limfoidalnych obecnych w aspiratach szpiku kostnego zwykle nie przekracza 20%; jednak badania sekcyjne wykazały ich w 62% biopsji [6, 7]. Skład komórek takiego agregatu komórek limfoidalnych może często wskazywać na ich naturę. Wysoki odsetek mniej lub bardziej polimorficznych form limfoidalnych, a nie dojrzałych limfocytów, może wskazywać na naciek złośliwy. Cytometria przepływowa jest często cytowana jako metoda sprawdzania pochodzenia klonalnego takich agregatów [6]. Jednak negatywny wynik badań cytometrii przepływowej nie wyklucza faktu, że nowotworowe agregaty limfoidalne mogą nadal występować w szpiku kostnym. Z powyższych powodów najbardziej obiektywną metodą badania potwierdzającego ogniskowy naciek limfoproliferacyjny w szpiku kostnym jest biopsja trefiny [8].

W ciągu ostatnich kilku lat kryteria diagnostyczne dla szpiczaka mnogiego znacznie się zmieniły i obecnie odsetek komórek plazmatycznych w szpiku kostnym nie jest uważany za decydujący dla potwierdzenia diagnozy. Liczba komórek plazmatycznych ≥ 30% i 10–29%, zdefiniowanych jako „podstawowe” i „drobne” kryteria dla szpiczaka mnogiego (zgodnie z poprzednią klasyfikacją WHO), nie jest już stosowana. Szacuje się, że odsetek komórek plazmatycznych potwierdzony podczas pierwszej diagnozy u większości pacjentów wynosi ≥ 10%. Ten stan nie występuje u około 10% pacjentów ze szpiczakiem mnogim (MM) [9]. W tym badaniu wykazaliśmy, że różnice w odsetkach komórek plazmatycznych są szczególnie wysokie w zależności od metody przygotowania szkiełek stosowanych w związku z charakterem agregowanego wzrostu komórek plazmatycznych w szpiku kostnym. Tak więc rutynowe badania patologii i wykorzystanie technologii 2 do badań mikroskopowych są w pełni uzasadnione. Obecnie, w celu potwierdzenia diagnozy MM, konieczne jest wykazanie, że klon szpiku jest obecny w szpiku kostnym, który wymaga innych metod, takich jak cytometria przepływowa. Cytometrii przepływowej nie można jednak uznać za substytut badania mikroskopowego [10]. Autorzy wykazali, że chociaż ocena metodą cytometrii przepływowej potwierdza obecność klonów komórek plazmatycznych w szpiku kostnym, odsetek komórek plazmatycznych jest znacznie niższy niż w badaniach morfologicznych, często nie przekraczających nawet 5%. Dlatego wydaje się uzasadnione, aby nie zalecać cytometrii przepływowej do oceny stopnia naciekania komórek plazmatycznych, która powinna być oceniana za pomocą badań patologicznych lub ocen mikroskopowych przy użyciu preparatów uzyskanych przy użyciu techniki 2.

Komórki tłuszczowe będące częścią podścieliska szpiku kostnego są zlokalizowane głównie w cząstkach szpiku kostnego. Zatem komórki te rzadko są widoczne w pewnej odległości od cząstek, a jeśli w szkiełku przygotowanym według metody 1 znajduje się kilka odległych komórek tucznych, może to sugerować, że rzeczywista liczba komórek tucznych w szpiku kostnym jest znacznie wyższa. Jednak taki wzrost nie daje żadnych informacji o przyczynie tego wzrostu liczby komórek tucznych, co może być spowodowane reaktywnym procesem zapalnym. Agregaty komórek tucznych zlokalizowane w cząstkach szpiku kostnego silnie wskazują na proces proliferacyjny [11]. Takie agregaty obserwowano na większości szkiełek otrzymanych przy użyciu techniki 2, która została uzyskana od pacjentów z ostatecznie potwierdzoną diagnozą SM. W preparatach przygotowanych techniką 1 niemożliwe było rozpoznanie takich agregatów w niestrawionych cząstkach szpiku kostnego. Ponieważ dostępnych jest tylko kilka komórek tucznych, nie jest możliwe dokładne określenie odsetka form nietypowych, co jest jednym z kryteriów diagnozowania CM [12]. Dlatego badania mikroskopowe dla SM powinny być wykonywane przy użyciu preparatów przygotowanych zgodnie z metodą 2. W preparatach przygotowanych techniką 1 obraz szpiku kostnego był na ogół niejasny i niejednoznaczny, a zmiany charakterystyczne dla SM obserwowano tylko w przypadku znacznego nacieku był obecny. Należy jednak podkreślić, że biopsja trefiny pozostaje konieczna dla każdego pacjenta podejrzanego o mastocytozę układową.

Badanie mikroskopowe szpiku kostnego jest absolutnie ważne dla rozpoznania AL, MDS i CMML. Dotychczas stosowana klasyfikacja francusko-amerykańsko-brytyjska zakwalifikowała te guzy jedynie na podstawie cech cytologicznych i cytochemicznych [13, 14]. Kryteria diagnostyczne zostały znacząco poprawione poprzez dodanie testów immunofenotypowych, cytogenetycznych i molekularnych. Wiele cennych danych dostarcza oceny biopsji trefiny, która powinna być zawsze wykonywana, jeśli podejrzewa się zespół mielodysplastyczny. Mimo to ocena mikroskopowa jest nadal kluczowa dla procentowej dyskryminacji komórek domenowych. Ponadto nie ma lepszej metody szacowania wielkości wybuchu w szpiku kostnym. Analiza cytometrii przepływowej, oparta na zliczaniu komórek CD34 +, nie może zastąpić badania mikroskopowego, ponieważ nie każda komórka wybuchowa wyraża antygen CD34. Ponadto analiza cytometrii przepływowej jest silnie zależna od rozcieńczenia szpiku kostnego przez krew, jak również od zwłóknienia szpiku kostnego [15]. Powyższe ograniczenia mogą prowadzić do fałszywie niskiego odsetka komórek domeny. Obecnie stosowana klasyfikacja MDS opiera się nie tylko na potwierdzeniu obecności zwiększonej dysplazji, ale także na liczbie komórek wybuchowych we krwi i szpiku kostnym. Ten ostatni parametr ma znaczną wartość predykcyjną i jest uwzględniony w trzech parametrach niezbędnych do utworzenia międzynarodowego systemu prognozowania, który z kolei służy do podejmowania decyzji terapeutycznych [16]. Stwierdzono, że obie techniki przygotowania slajdów są jednakowo wrażliwe na wykrywanie anomalii dysplastycznych. Technika 2 jest korzystna pod względem oceny linii płytek krwi: liczba megakariocytów jest zazwyczaj znacznie wyższa, a szczegóły w postaci jąder są łatwiejsze do zaobserwowania. Jeśli jednak cechy jakościowe dysplazji są słabe, a liczba wybuchów jest dominującą anomalią, zastosowanie metody 1 może prowadzić do wyników fałszywie ujemnych i nie pozwoli na potwierdzenie diagnozy MDS. Różnice w liczbie komórek domeny w MDS najwyraźniej były związane nie tylko z rozcieńczeniem szpiku kostnego krwią obwodową, ale także z faktem, że komórki eksplozji można łączyć w skupiska w cząstkach szpiku kostnego. Cząstki te są wyraźnie widoczne w badaniach biopsji trefin, zwykle w bardziej zaawansowanych postaciach MDS [15]. Dlatego uważamy, że technika 2 jest bardziej niezawodna w diagnozowaniu MDS i lepiej koreluje z obrazem klinicznym pacjentów.

Klinicznie istotne różnice w obu metodach przygotowania szpiku kostnego są często związane z ostrymi białaczkami związanymi z wielopoziomową mielodysplazją lub białaczkami wtórnymi. Dość często zespół mielodysplastyczny, jak wskazano na szkiełkach uzyskanych z zastosowaniem techniki 1, jest rozpoznawany jako ostra białaczka w preparatach otrzymanych zgodnie z metodą 2. Biorąc pod uwagę możliwość wzrostu ogniskowego domeny komórkowej, w celu ustalenia podtypu rozrostu szpiku kostnego (MDS lub AML), wskazane jest użycie najwyższego odsetka komórek blastycznych ze szkiełek otrzymanych techniką 1 lub techniką 2. Podejście to spełnia kryteria rozpoznawania kryzysu komórek domeny w przewlekłym białaczka szpikowa [17].

Monitorowanie wpływu chemioterapii na ostrą białaczkę prawdopodobnie wymaga najdokładniejszych metod diagnostycznych, które opierają się głównie na immunologii i / lub metodach molekularnych. Badanie mikroskopowe straciło na znaczeniu, ponieważ zazwyczaj nie zapewnia dokładności wymaganej przez wiele nowoczesnych schematów terapeutycznych. W naszym badaniu wykazaliśmy, że ocena szpiku kostnego za pomocą techniki 1 wykazała remisję, podczas gdy badanie przeprowadzone na szkiełkach przygotowanych metodą 2 wykluczało remisję. Badania cytometrii przepływowej powinny wskazywać ilość wybuchu podobną do wskazań uzyskanych przy użyciu techniki 1. Należy pamiętać, że podczas podejmowania decyzji terapeutycznych, cytometria przepływowa zwykle ma tendencję do wykrywania mniejszej liczby komórek domeny niż w rzeczywistości może być.

Przedstawione wyniki potwierdzają, że badanie mikroskopowe szpiku kostnego u pacjentów z jednym z kilku nowotworowych zaburzeń krwiotwórczych może dawać różne wyniki w zależności od metody zastosowanej do przygotowania szkiełek. Wiele znaczących objawów łatwo widocznych na slajdach przygotowanych techniką 2 (na przykład naciek ogniskowych limfocytów lub komórek tucznych) może nie być obserwowanych na slajdach uzyskanych techniką 1. Z drugiej strony, w niektórych specyficznych sytuacjach (na przykład, wełniste komórki limfatyczne), metoda 1 może lepiej zachować morfologię pojedynczej komórki. Dlatego w pełni popieramy wytyczne ICSH, które stanowią, że badanie mikroskopowe powinno być przeprowadzane przy użyciu preparatów przygotowanych przy użyciu dowolnej z tych technik. Uważamy, że technika 2 jest bardziej korzystna w porównaniu z techniką 1. Ponadto wyniki uzyskane przy użyciu szkiełek otrzymanych przy użyciu metody 2 korelują lepiej z wynikami obrazu klinicznego i badaniem biopsji trefina. Dlatego zalecamy stosowanie metody 2 jako głównej metody ustalania diagnozy lub podejmowania decyzji terapeutycznych w oparciu o badanie mikroskopowe szpiku kostnego.

Konflikt interesów Autorzy nie deklarują konfliktu interesów.

Otwarty dostęp Ten artykuł jest rozpowszechniany na niekomercyjnej licencji Creative Commons Attribution, która zezwala na niekomercyjne wykorzystanie, dystrybucję i reprodukcję na dowolnym nośniku, pod warunkiem, że oryginał (-y) i źródło są zapisane.

Do czego służy punkcja szpiku kostnego i co pokazuje analiza?

Nakłucie szpiku kostnego jest metodą diagnostyczną, która służy do monitorowania lub identyfikacji chorób wpływających na krew i układ krwiotwórczy. Nakłucie jest również stosowane w celu wykluczenia lub potwierdzenia niedokrwistości, białaczki i innych chorób hematologicznych. Badanie szpiku kostnego odbywa się na podstawie badania fizykalnego i historii pacjenta. W artykule zbadamy, co to jest - przebicie szpiku kostnego.

Co to jest punkcja szpiku?

Przed wykonaniem zabiegu pęcherz i jelita należy opróżnić, a inne badania diagnostyczne lub zabiegi chirurgiczne nie są zalecane w dniu nakłucia.

Szpik kostny składa się z komórek macierzystych, które są dużymi niezróżnicowanymi komórkami. Istnieją dwa główne typy komórek macierzystych, a zatem szpik kostny składa się z dwóch rodzajów tkanki komórkowej. Jeden typ bierze udział w produkcji komórek krwi, a drugi w produkcji komórek zrębowych.

Aspirację szpiku kostnego stosuje się głównie do oceny morfologii i uzyskania różnicowej liczby komórek. Materiał uzyskany podczas aspiracji można badać metodami cytogenetycznymi, molekularnymi, mikrobiologicznymi, immunohistochemicznymi i cytometrycznymi.

Biopsja i późniejsze badanie histologiczne pozwalają ocenić ogólną komórkowość szpiku kostnego, zidentyfikować zmiany ogniskowe i określić stopień naciekania przez różne patologiczne mikroorganizmy.

Pacjenci są zainteresowani: skąd pochodzi szpik kostny? Podczas nakłuwania szpik kostny jest usuwany specjalną igłą z kości miednicy lub mostka. W laboratorium można wykryć różne etapy dojrzałości krwinek. Z pomocą mielogramu można zidentyfikować choroby krwi lub układu krwiotwórczego.

Próbki szpiku kostnego można uzyskać przez aspirację lub biopsję. Próbka uzyskana metodą aspiracji jest półpłynna, dlatego może być badana przez patologa pod mikroskopem świetlnym i analizowana za pomocą cytometrii przepływowej, cytogenetycznej, analizy chromosomalnej i reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR).

Trepanobiopsja jest rodzajem biopsji nakłuwającej, w której pobierana jest stała tkanka szpiku kostnego. Próbkę można wykorzystać do analizy immunohistochemicznej. Trepanobiopsja szpiku kostnego jest najczęściej stosowana do wyjaśnienia głównej diagnozy.

Wskazania

Nakłucie szpiku kostnego odbywa się w przypadku, gdy lekarz podejrzewa chorobę krwi i układu krwiotwórczego.

  • Diagnoza lub monitorowanie niedokrwistości, białaczki, aplazji szpiku kostnego;
  • Diagnostyka przerzutów do szpiku kostnego (rozprzestrzenianie się guzów z innych narządów);
  • Uzyskiwanie komórek macierzystych do przeszczepu.

Białaczka jest najczęstszą chorobą szpiku kostnego. Termin „białaczka” obejmuje różne choroby nowotworowe, z których wszystkie są podobne, ponieważ pochodzą od prekursorów limfocytów. Te zmienione komórki stopniowo rozprzestrzeniają się w czerwonym szpiku kostnym, tym samym wpływając na normalne tworzenie krwi. Wchodzą także do krwiobiegu, skąd atakują węzły chłonne, śledzionę, wątrobę i inne narządy wewnętrzne. Ponadto brak funkcjonalnych krwinek powoduje niedokrwistość u pacjentów.

Przeciwwskazania

Gdy zdekompensowana forma cukrzycy nie jest nakłuwana szpikiem kostnym.

Istnieje kilka przeciwwskazań do badania szpiku kostnego. Jedynym bezwzględnym powodem, dla którego nie można przeprowadzić badania, jest obecność poważnych krwotoków, ponieważ po zabiegu może wystąpić krwawienie.

Jeśli w stawie biodrowym rozwinęła się poważna infekcja, do badania należy wybrać inne miejsce. Aspirację szpiku kostnego i biopsję można wykonać bez ryzyka, nawet przy ekstremalnej małopłytkowości (niska liczba płytek krwi).

Możliwe komplikacje

Ostra przebicie może spowodować silny ból. Ten krótki i ostry ból szybko się zatrzymuje; można go również zmniejszyć za pomocą odpowiednich środków przeciwbólowych. Ponadto w rzadkich przypadkach punkcja szpiku kostnego może powodować następujące powikłania:

  • Krwawienie i zakażenie w miejscu nakłucia;
  • Uraz i zapalenie sąsiednich narządów i struktur tkankowych;
  • Zaburzenia układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego wraz z wprowadzeniem leków uspokajających lub przeciwbólowych.

Z punkcją - podobnie jak w przypadku innych badań i procedur leczenia - mogą wystąpić potencjalnie niepożądane komplikacje. Wielu pacjentów może być zaniepokojonych silnym bólem spowodowanym nakłuciem. Jednak konsekwencje niewyjaśnionych chorób mogą być poważniejsze niż ból związany z procedurą.

Inne niekorzystne skutki obejmują:

  • Krwiaki i ropnie;
  • Sepsa (zatrucie krwi);
  • Perforacje i urazy (sąsiednie narządy, nerwy, naczynia krwionośne).

Szpik kostny można nakłuć w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych (w Klinice Chorób Wewnętrznych, Hematologii, Onkologii). W zależności od sytuacji wymagana jest konsultacja lub instrukcja lekarza prowadzącego.

Postęp procedury

Paracetamol lub inne leki przeciwbólowe można przyjmować w celu łagodzenia bólu przez kilka dni.

Najpierw wykonuje się nakłucie aspiracyjne. Igła ssąca jest wkładana ręcznie przez skórę, aż osiągnie kość. Następnie igła jest przesuwana przez okostną (sztywną zewnętrzną warstwę kości) do jamy mózgu. Gdy tylko igła dostanie się do aspiratu szpiku kostnego, płyn jest pobierany. Wymaga to pewnej precyzji ruchów lekarza podczas procedury, aby uniknąć podwyższonej zawartości krwi w próbce.

Jeśli nakłucie aspiracji nie jest wystarczające, wykonuje się biopsję w okolicy szpiku kostnego. Używa się dużej igły, którą umieszcza się i zabezpiecza w korze kości. Następnie igła jest wkładana ruchem obrotowym i obracana w celu uzyskania solidnego kawałka substancji szpiku kostnego. Uzyskana próbka jest usuwana z pacjenta wraz z igłą. Czas trwania procedury może wynosić od 10 do 15 minut.

Jeśli podejrzewa się złośliwą zmianę w szpiku kostnym, można również wykonać biopsję punch. W laboratorium usuniętą tkankę można wyciąć, zabarwić i zbadać pod mikroskopem. Najczęściej biopsję punch wykonuje się u dzieci.

Po zakończeniu zabiegu pacjent jest zwykle proszony o położenie się na 5-10 minut. Po tym, jeśli nie ma krwawienia, pacjent może wstać i powrócić do codziennych czynności. Paracetamol lub inne proste środki przeciwbólowe mogą być przyjmowane przez pacjenta w celu łagodzenia bólu przez 2-3 dni. Każde pogorszenie bólu, zaczerwienienie, gorączka, krwotok lub obrzęk wymaga porady medycznej. Pacjenci nie powinni myć nakłuwanego obszaru przez 24 godziny, aby uniknąć zakażenia.

Przygotowanie do badania

Leki wpływające na krwioobieg należy przerwać na tydzień przed zabiegiem.

Nakłucie szpiku kostnego to krótka procedura ambulatoryjna. Tętno, ciśnienie krwi i inne wartości będą monitorowane przez lekarza przez godzinę. Jeśli pacjent otrzymał środek przeciwbólowy lub środek uspokajający przed zabiegiem, zabrania się prowadzenia samochodu przez jeden dzień. Zawsze należy najpierw skonsultować się z lekarzem, aby uniknąć możliwych konsekwencji procedury. Lekarz powie, które leki lub środki nie są zalecane przed zabiegiem. Czasami może to być bardzo bolesne podczas zabiegu. Zwykle silny ból powinien być nieobecny.

Przed nakłuciem lekarz pyta pacjenta o wcześniej istniejące choroby i leki zażywane poprzedniego dnia. Jeśli pacjent stosuje leki rozrzedzające krew, należy poinformować o tym lekarza. Kwas acetylosalicylowy i inne leki wpływające na krwioobieg należy przerwać na tydzień przed zabiegiem.

Wyniki

Co pokazuje przebicie szpiku kostnego? Badanie punkcji szpiku kostnego służy do identyfikacji wielu chorób, w tym: białaczki, szpiczaka mnogiego, chłoniaka, niedokrwistości i pancytopenii. Wiele informacji o krwi można uzyskać poprzez rutynowe badania - ogólne lub biochemiczne badania krwi. Jednak, aby poznać pochodzenie chorób, czasami konieczne jest zbadanie źródła komórek krwi.

Podczas aspiracji nie wszystkie krwinki są zawsze widoczne; w niektórych sytuacjach - na przykład w chłoniaku - komórki aglutynują w beleczkach kości, a nie w sinusoidach, więc nie są zbierane ani nie są widoczne w analizie szpiku kostnego.

Cena gdzie to zrobić

Średni koszt nakłucia szpiku kostnego w Moskwie i regionie moskiewskim wynosi 500 rubli rosyjskich. Mielogram - badanie punktowego szpiku kostnego - kosztuje około 2500 rubli. Cena wielu studiów zależy od konkretnej prywatnej kliniki lub szpitala miejskiego. Dlatego zaleca się określenie ostatecznego kosztu bezpośrednio w centrum medycznym.

Nowoczesne możliwości diagnozowania uszkodzeń szpiku kostnego w chłoniakach nieziarniczych na materiale trepanobioptymalnym

Autorzy: E.V. Chigrinova, A.I. Pavlovskaya GU RCRC je. N.N. Blokhina RAMS, Moskwa

Udział szpiku kostnego (KM) w obwodowych chłoniakach neodkinowych (NHL) jest jedną z regularnych faz w przebiegu tej grupy chorób. Główne wskazania do badania CM w NHL można sformułować w następujący sposób:

  • ustalenie stadium początkowego rozpoznania chłoniaka;
  • ocena dynamiki procesu podczas leczenia;
  • ocena jakości remisji;
  • kontrola całkowitej remisji;
  • ocena komórkowości KM.

Inwazję szpiku kostnego NHL można ustalić na różnych poziomach diagnostycznych, od mikroskopii świetlnej po testy biologiczne molekularne. Dla wszystkich rodzajów badań istnieją dość jasne kryteria identyfikacji populacji limfoidalnej i obiektywne ograniczenia możliwości. Jak wiadomo, istnieją dwa główne typy badanego materiału KM - aspirat (zawiesina komórek macierzystych) i trepanobioptat (cylinder osteomedryczny). Aspirat szpiku kostnego jest zawiesiną komórkową, która pozwala uzyskać jakościowo-ilościową charakterystykę cytologiczną elementów hematopoezy, a także zbadać immunofenotyp dowolnych normalnych i patologicznych subpopulacji komórkowych przy użyciu cytofluorymetrii przepływowej (PC). Celem trepanobiopsji jest kompleksowe badanie morfologiczne, które pozwala, oprócz właściwego układu krwiotwórczego, uzyskać informacje o stanie kości i tkanek zrębowych. Celem tej publikacji była próba ukazania dostępnej ekspozycji istoty nowoczesnych metod badania CM na poziomie trepanobioptatu.

Trepanobiopsy pozwala na pełniejszą ocenę struktury CM (obecność lub brak infiltracji limfatycznej w nim, charakter jego rozmieszczenia w CM oraz, w szczególności, lokalizację nacieku limfoidalnego w odniesieniu do laminowanych wiązek kostnych), jak również ogólnie stan hematopoezy, stosunek tkanek tłuszczowych i krwiotwórczych komórkowość tych ostatnich, w celu scharakteryzowania zrębu CM i wiązek kostnych, w szczególności rozmieszczenie i nasilenie włókien retykuliny i kolagenu, aktywność osteoblastów i osteoklastów, szerokość międzyzębów ubytki itp. W przypadku braku lub niedostępności technicznej zmiany pozaszpikowej uszkodzenia chłoniaka, przy braku patologicznej limfocytozy w aspiracie KM, trepanobioptum KM może stać się jedynym źródłem materiału diagnostycznego. Powody prowadzące do braku komórek chłoniaka w aspiracie obejmują niezwykle małą liczbę komórek klonu białaczkowego, nasilenie zmian stwardniałych w ogniskach chłoniaka, a także ekspresję komórek chłoniaka cząsteczek adhezyjnych (MA), które z jednej strony zapewniają rozprzestrzenianie się krwiotwórczego tkanka i zręby KM, az drugiej - określają siłę kontaktów międzykomórkowych i komórkowo-zrębowych [1]. Adhesiny zapewniające takie interakcje wewnątrzkomórkowe należą do trzech nadrodzin: immunoglobulin - ICAM-1, CD54, integryn - aL (CD11a / LFA-1a), X (CD11c), 4 (CD49d / VLA-4),? 1 (CD29), 2 (CD18), 3; jak również selektyny - L-selektyna (CD62L), P-selektyna (CD62P). Oczywiście nie jest to cała lista MA, które mogą określić rodzaj rozpowszechnienia NHL za pomocą tropizmu specyficznego dla narządu. Jednak w literaturze ostatnich lat ekspresja tych typów MA wiąże się z zaangażowaniem CM i cechami architektonicznymi ognisk chłoniaka [2]. P.J. Lucio i in. [3] opisali związek między ekspresją CD11a, CD11c, CD18, CD29, CD44, CD49d, CD54, CD62L z wariantem nozologicznym NHL i agresywnością kursu. Jednym z interesujących wniosków z ich pracy było założenie, że możliwe jest klasyfikowanie NHL w ogóle, jak również poszczególnych podtypów w ramach każdej nozologii, zgodnie z profilem immunologicznym ekspresji MA. E. Horst i in. [4] zapewniają porównawczą ocenę poziomu ekspresji cząsteczki CD44 podczas normalnego różnicowania B i T oraz różnych stadiów NHL. Zgodnie z ich danymi ekspresja CD44 odpowiada chłoniakom o wysokim ryzyku leukemizacji, a stopień ekspresji tej cząsteczki wzrasta wraz z postępem NHL. M.K. Angelopoulou i in. [5] charakteryzują także profil immunologiczny ekspresji MA w różnych NHL, podkreślając CD44 i CD56 jako główne czynniki ryzyka uszkodzenia CM w NHL.

Istnieją zatem czynniki, które z jednej strony przyczyniają się do leukemizacji NHL, az drugiej strony mogą stanowić przeszkodę dla komórek chłoniaka w wejściu do materiału aspirowanego KM. W tych okolicznościach trepanobioptat CM może być jedynym podmiotem CM do badania podłoża białaczkowego.

Ustalono, że z większą częstotliwością na szpik kostny wpływają chłoniaki z komórek B o niskim stopniu złośliwości [6], które, zgodnie z klasyfikacją WHO tkanek krwiotwórczych i limfoidalnych [7], obejmują chłoniaki z dojrzałego typu małych komórek:

  • mała limfocytowa chłoniak / przewlekła białaczka limfatyczna z komórek B;
  • chłoniak z komórek płaszcza;
  • strefa brzegowa chłoniaka węzłowego;
  • pozawęzłowy typ MALT i strefa brzeżna śledziony;
  • chłoniak grudkowy;
  • chłoniak limfoplazmatyczny.

Analiza morfologiczna

Skuteczność badań trepanobioptata zależy w dużej mierze od adekwatności biopsji. Ten ostatni, według niektórych badaczy, powinien mieć długość od 2 do 3 cm (co najmniej nie mniej niż 1,5 cm) i zawierać co najmniej 5 lub 6 ubytków międzyżebrowych [8, 9]. Wynika to z faktu, że komórkowość CM może być różna w różnych wnękach między rynnami. Nie można go wiarygodnie ocenić dla małego fragmentu CM, szczególnie w przypadkach, gdy materiał jest reprezentowany przez strefę podkorową, tj. obszar znajdujący się pod kością korową. Ta strefa jest zazwyczaj małą komórką, zwłaszcza u osób starszych. Ponadto, im więcej ubytków międzyżołądkowych jest obecnych w biopsji, tym większe prawdopodobieństwo wykrycia ogniskowych uszkodzeń CM. Sukces badań trepanobioptata bez wątpienia zależy również od adekwatności wszystkich etapów przetwarzania: utrwalania, odwapniania, nalewania i wytwarzania wycinków histologicznych. W ostatnich latach podjęto próby metodycznego ulepszenia każdego z etapów przetwarzania CM, co jest podyktowane przede wszystkim szerokim wprowadzeniem metod immunohistochemicznych do procesu diagnostycznego, w szczególności w celu określenia natury i charakteru infiltracji limfatycznej w CM. Na przykład zaproponowano metody wlewania materiału biopsyjnego do żywic metakrylanowych bez uprzedniego odwapnienia [10, 11]. Jednocześnie jednak podkreśla się, że metody te są zbyt drogie i czasochłonne, a dobre wyniki, w tym badania immunohistochemiczne, można osiągnąć przy ścisłym przestrzeganiu wszystkich zasad i wymagań standardowej metody histologicznej [11].

Główne wskazania do KM trepanobiopsy to:

  • podejrzewany chłoniak;
  • ustalenie histotypu chłoniaka;
  • określenie stopnia uszkodzenia guza na wszystkich etapach procesu terapeutycznego i diagnostycznego;
  • monitorowanie wyników leczenia w celu wykrycia remisji, częściowej remisji, nawrotu nowotworu itp.


Wykrycie nacieku limfoidalnego w CM nie jest identyczne z jego zmianą chłoniaka. KM zwykle zawiera komórki limfoidalne, które mogą stanowić do 15–20% całej populacji komórek jądrzastych KM. Są to dojrzałe komórki i komórki progenitorowe linii limfoidalnych T i B. Wśród dojrzałych komórek limfocyty T są liczniejsze, a komórki B-liniowe dominują wśród komórek progenitorowych. Komórki limfoidalne mogą być zlokalizowane śródmiąższowo, między elementami hemopoezy, i mogą mieć postać małych skupisk - guzków limfoidalnych. Wzrost liczby komórek limfoidalnych może być zarówno bezwzględny, jak i względny ze względu na zmniejszenie hematopoezy, na przykład w warunkach hipoplastycznych. Łagodne guzki limfatyczne można znaleźć w każdym KM, chociaż częściej występują u osób starszych, kobiet, w niektórych chorobach hematologicznych i niehematologicznych, na przykład w chorobach reumatoidalnych [8], w przypadkach zakażenia wirusem cytomegalii, w toksoplazmozie, mononukleozie zakaźnej i innych infekcje, z zespołem po transfuzji [12-14], itp.

Opisano cztery rodzaje łagodnych guzków limfoidalnych [15, 16]: pierwszy - z centrum rozrodczym; drugi - z wyraźnymi granicami; trzeci - z nieregularnymi nierównymi konturami; czwarty - w postaci małych skupisk komórek limfoidalnych. Oprócz komórek limfoidalnych zazwyczaj zawierają komórki plazmatyczne, histiocyty, naczynia włosowate, czasami eozynofile i komórki tuczne, jak również delikatną sieć retikulinową. Mogą być wielokrotne, z reguły znajdują się międzygatunkowe. Wiadomo, że wykrycie nawet minimalnego nacieku chłoniaka jest wskaźnikiem uogólnienia nowotworu, a zatem może być ważne dla prognozowania i planowania terapii [17]. Dlatego kwestie wyjaśnienia natury nacieku limfoidalnego, diagnostyki różnicowej między naciekiem limfoidalnym łagodnego charakteru i zmian chłoniaka CM są niezwykle ważne, ale jednocześnie jednym z najtrudniejszych, a nie zawsze rozwiązywanym przez badania histologiczne, ale wymagają zastosowania immunohistochemicznego, biologicznego molekularnego, genetycznego metody.

Główne kryteria histologiczne stosowane do diagnostyki różnicowej uszkodzenia chłoniaka CM i łagodnego nacieku limfoidalnego, jak również do klasyfikacji chłoniaka w CM, to, po pierwsze, cechy topograficzne nacieku limfoidalnego, a po drugie, cechy morfologiczne (jądrowo-cytoplazmatyczne) komórek naciekających.

Istnieją 3 główne typy lokalizacji nacieku guza limfoidalnego w szpiku kostnym: śródmiąższowy, ogniskowy i dyfuzyjny [8] (ryc. 1).


Rys. 1. Schematyczne przedstawienie rodzajów porażek KM w NHL [8]

W typie śródmiąższowym komórki limfoidalne znajdują się między komórkami CM bez zakłócania jego normalnej architektury i hematopoezy (ryc. 2).


Rycina 2. Śródmiąższowe uszkodzenie w B-CLL. Barwione hematoksyliną i eozyną, HC. 250

W przypadku typu rozproszonego odnotowuje się masywną infiltrację limfatyczną, wypełniając całą lub prawie całą przestrzeń interglobe ostrą redukcją lub całkowitą wymianą tkanek tłuszczowych i krwiotwórczych. Ogniskowy typ nacieku limfoidalnego charakteryzuje się obecnością ognisk, najczęściej wielu. Ogniska mogą być zlokalizowane międzykręgowo i / lub spadochronowo. Lokalizacja spadochronowa może przybrać formę warstwy komórek limfoidalnych o różnych szerokościach i długościach, ściśle przylegających do beleczek, z objawami stwardnienia zrębu lub zmiany chorobowej leżącej na beleczce kości z jej szeroką podstawą (ryc. 3).


Rys. 3 Wzrost spadochronowy nacieku guza w chłoniaku grudkowym. Barwione hematoksyliną i eozyną, HC. 200

Ogniska nacieku guza limfoidalnego mogą być zlokalizowane w centralnych częściach jamy śródmiąższowej, tj. międzykomórkowy. Mogą być w postaci guzka (ryc. 4) z ośrodkiem (częściej bez niego) rozmnażania lub zmianą o nieregularnych, słabo zarysowanych granicach.


Rys. 4. Ogniskowa zmiana CM w chłoniaku strefy brzeżnej. Barwione hematoksyliną i eozyną, HC. 200

Duża zmiana może być przylegająca na niewielką odległość do beleczek, ale ten typ lokalizacji ogniska chłoniaka nie jest obwodowy. Odmianą typu nacieku śródmiąższowego jest wewnątrzsinusoidalna lokalizacja komórek nowotworowych (ryc. 5) [8, 18].


Rys. 5. Lokalizacja wewnątrzrasowa limfocytów nowotworowych. Immunohistochemia, barwienie na CD20

Opisano inny typ KM infiltracji chłoniaka - dyspersję pojedynczych komórek z obecnością poszczególnych komórek chłoniaka wśród elementów hematopoezy jako minimalnie wyrażonego typu śródmiąższowego Istnieją kombinacje różnych typów nacieków limfoidalnych, które tworzą mieszany typ. Na przykład, śródmiąższowy-rozproszony, śródmiąższowy-guzkowy, śródmiąższowy-intrasynusoidalny [8, 11]. Biorąc pod uwagę topografię naciekania chłoniaka, cechy morfologiczne (jądrowo-cytoplazmatyczne) komórek nowotworowych oraz obecność lub brak objawów zwłóknienia szpiku na dotkniętych obszarach, opracowano algorytm do subklasyfikacji chłoniaków w CM. Obecność jedynie infiltracji chłoniaka okołogałkowego pozwala bez wątpienia mówić o chłoniaku grudkowym. Chłoniak grudkowy charakteryzuje się również mieszanym typem nacieku, w tym ogniskami bakteryjnymi, ale z nieodzowną obecnością lokalizacji podścieliska. Śródmiąższowy wzrost komórek chłoniaka jest bardzo rzadki, a typ rozproszony prawie nie występuje. Nacieki składają się głównie z komórek podobnych do centrocytów o różnych rozmiarach, z pojedynczymi komórkami typu centroblast. Dominującym składem komórkowym w CM jest chłoniak grudkowy typu 1. Często obraz chłoniaka grudkowego w węźle chłonnym nie pokrywa się w składzie komórek z obrazem obserwowanym w CM. Zjawisko to nazywane jest niezgodnością. Charakterystyczną cechą chłoniaka grudkowego w CM jest zwłóknienie szpiku, które obserwuje się w obszarach uszkodzenia chłoniaka bez oznak zakłócenia normalnej architektury CM.

Niewielkie ogniska naciekania w okolicy spadochronowej mogą wystąpić w chłoniaku strefy płaszcza i chłoniaku limfoplazmatycznym, ale mogą wykluczyć chłoniaka z małych limfocytów / B-przewlekłej białaczki limfocytowej. W przypadku chłoniaka strefy płaszcza typowe są śródmiąższowe i ogniskowe śródmiąższowe typy wzrostu komórek chłoniaka [19]. Te ostatnie są mieszaniną jednorodnych komórek małych i średnich rozmiarów z nieregularnymi konturami błony jądrowej. Czasami komórki mają morfologię centrocytoidalną, co może zwiększyć podobieństwo do chłoniaka grudkowego. Jednak nie znaleziono dużych komórek o strukturze centroblastów lub immunoblastów. Możliwa jest obecność histiocytów z jasną cytoplazmą bez oznak fagocytozy. Zwłóknienie szpiku nie jest charakterystyczne. W przypadku limfoplazmatycznego chłoniaka typowe są śródmiąższowe, ogniskowe śródmiąższowe i rozproszone typy komórek nowotworowych. Występuje lokalizacja podścieliska, ale niezwykle rzadko [18]. Diagnoza chłoniaka limfoplazmatycznego oparta na lokalizacji samego nacieku chłoniaka jest niemożliwa. Decydującą rolę odgrywa szczegółowa charakterystyka składu komórkowego, którą reprezentują komórki takie jak małe limfocyty, komórki plazmatyczne i limfoplazmatyczne, a także niewielka liczba immunoblastów, plazmablastów. Często występuje zwłóknienie szpiku, ogniskowe lub rozproszone, bez zakłócania normalnej architektury [14].

Przy śródmiąższowym i / lub rozlanym typie nacieku z lub bez tworzenia ognisk, po pierwsze, istnieje podejrzenie chłoniaka z małych limfocytów / przewlekłej białaczki limfocytowej B-komórkowej. Obecność pseudocząsteczek w przypadku głównie rozlanego typu wzrostu guza, cechy składu komórkowego nacieku (małe limfocyty z zaokrąglonym jądrem, grudkowa chromatyna) pozwalają nam potwierdzić rzekomy histotyp chłoniaka. Zwłóknienie szpiku w przypadku chłoniaka z małych limfocytów / B-przewlekła białaczka limfocytowa nie jest typowe.

Chłoniak strefy brzeżnej śledziony, z lub bez krążących limfocytów naczyniowych, charakteryzuje się ogniskowym między bakteryjnym lub rozproszonym naciekaniem komórek nowotworowych CM. Lokalizację komórek chłoniaka w zatokach szpiku kostnego uważa się za charakterystyczną [20–22]. Ten typ nacieku może występować w innych typach chłoniaków [18], ale w przypadkach jego przewagi rozpoznanie chłoniaka strefy brzeżnej śledziony może być wykonane z dużym prawdopodobieństwem. Chłoniak strefy brzeżnej typu węzłowego i pozawęzłowego typu MALT rzadko obejmuje CM, ale w przypadkach jego porażenia dochodzi do infiltracji śródmiąższowej. Ogniska o dużych rozmiarach mogą odnosić się do beleczek kostnych, niektóre zmiany mogą przypominać pęcherzyki limfoidalne, mają centra hodowlane i szeroką strefę brzeżną składającą się z komórek o monocytoidalnej morfologii. W kompozycji komórkowej znajdują się komórki limfoidalne małej i średniej wielkości z zaokrąglonymi jądrami, umiarkowana szerokość jasnej cytoplazmy, a także inna liczba komórek plazmatycznych, mała liczba aktywowanych komórek limfoidalnych. Agresywne warianty obwodowych chłoniaków nieziarniczych B-komórek - rozlany chłoniak wielkokomórkowy i chłoniak Burkitta - charakteryzują się głównie rozproszonym rodzajem wzrostu komórek nowotworowych w CM.

Porażka CM w chłoniakach obwodowych komórek T jest mniej powszechna niż w obwodowych komórkach B [23]. Histotypy chłoniaka z obwodowych komórek T to:

  • nieokreślony;
  • angioimmunoblastyczny;
  • anaplastyczny chłoniak z dużych komórek i skórny limfocyt T.

Częstość zmian KM w chłoniakach obwodowych komórek T jest bardzo zmienna, podobnie jak typy lokalizacji substratów chłoniaka. Cechy chłoniaków obwodowych komórek T obejmują ich zdolność do powodowania znaczących zmian wtórnych w postaci proliferacji naczyniowej, reakcji ziarniniakowej, eozynofilii, zwłóknienia szpiku itp. Jednym z ważnych problemów w weryfikacji uszkodzeń KM w chłoniakach obwodowych komórek T jest diagnostyka różnicowa z reaktywnymi proliferacjami komórek T, które występują w chorobach nowotworowych, takich jak małe komórki B-komórkowe, klasyczny chłoniak Hodgkina, guzowata przewaga limfatyczna chłoniaka Hodgkina, mielo-dysplastyczny., rozlany chłoniak z dużych limfocytów B, bogaty w komórki T i / lub histiocyty, jak również w stanach nienowotworowych: choroby autoimmunologiczne takie jak reumatoidalne zapalenie stawów i polimialgia, wiele infekcji wirusowych i bakteryjnych itp. [23].

Interpretacja informacji histologicznej nie zawsze jest prosta, a prawidłowa diagnoza oparta wyłącznie na badaniu histologicznym jest w większości przypadków niemożliwa. Wymagana jest ścisła współpraca między histopatologiem a hematologiem, szerokie wykorzystanie dodatkowych metod badawczych, takich jak immunofenotypowanie, aw niektórych przypadkach analiza biologiczna molekularna i genetyczna.

Immunofenotypowanie

Trepanobioptum CM (cylinder osteomedullary) jest heterogeniczną gęstością materiału: składnik kostny jest gęstą substancją, tkanka krwiotwórcza jest luźną substancją półpłynną. Do przeprowadzenia reakcji immunologicznych konieczne jest przygotowanie ultracienkich skrawków, które wymagają doprowadzenia wszystkich składników histologicznych do jednolitej gęstości. Można to osiągnąć albo przez zmiękczenie struktur kostnych, albo przez zagęszczenie samej tkanki krwiotwórczej. W pierwszym przypadku przeprowadza się odwapnienie kości, drugi efekt można uzyskać przez wlewanie materiału do roztworów na bazie żywic metakrylanowych lub zamrażanie w niskich temperaturach (do -700 ° C) w specjalnych mieszaninach, a obie metody nie wymagają procesu odwapniania [24, 25]. Zamrażanie materiału trepanobiopatycznego jest idealne do zachowania determinant antygenowych, podczas gdy zastosowanie żywic metakrylanowych pozwala uzyskać preparaty histologiczne o doskonałej jakości [10, 11]. Obecnie, jak już wspomniano, metoda odwapniania jest najczęściej stosowana w rutynowej praktyce, a następnie wlewa materiał do parafiny. Wybór metody nastąpił w wyniku historycznego wyboru, biorąc pod uwagę wykonalność ekonomiczną i dostępność techniczną.

Niezależnie od protokołu histologicznego stosowanego do wypełnienia materiału, barwienie immunologiczne materiału przeprowadza się według jednej zasady, która opiera się na reakcji interesującego antygenu - przeciwciała monoklonalnego. Rodzaj preparatu histologicznego trepanobioptyny może wpływać tylko na rodzaj barwnika, z którym morfolog może odczytać reakcję dodatnią. Tak więc, dla cięć kriostatu, użycie barwników fluorescencyjnych jest optymalne, dla materiału osadzonego w żywicach parafinowych lub metakrylanowych, chromogeny są widoczne na poziomie mikroskopii świetlnej. Ewolucja metod immunologicznych do badania materiału trepanobioptatów CM doprowadziła do wyboru metody immunoenzymatycznej (immunohistochemii - IHC) na skrawkach parafinowych CM jako głównej. Dla jasności można dokonać porównania wszystkich metod barwienia (patrz tabela).

Tabela Porównanie różnych metod barwienia w zależności od protokołu obróbki materiału trepanobiopta KM

W laboratorium immunologii hemopoezy Rosyjskiego Ośrodka Naukowego Onkologii przetestowano wszystkie przedstawione metody. Pierwszeństwo daje IHH w połączeniu z immunofluorescencją na skrawkach parafinowych [26, 27]. Jest oczywiste, że immunofenotypowanie trepanobioptatów CM jest procesem trudnym technicznie i kosztownym ekonomicznie, a zatem wymaga jasno sformułowanych wskazań do prowadzenia.

Ogólnie, w NHL, główne zadania immunofenotypowania CM to:

  • wykrywanie nowotworowego nacieku limfoidalnego;
  • diagnostyka różnicowa różnych chłoniaków;
  • diagnostyka różnicowa z procesami reaktywnymi.

Priorytetem w rozwiązywaniu zadań powinna być oczywiście nowoczesna cytofluorymetria przepływowa aspiratu KM. Wskazania do badań immunohistochemicznych trepanobioptatów KM w NHL są jeszcze bardziej wąskie. Badanie należy przeprowadzić:

  • gdy wykryto patologiczną infiltrację limfatyczną CM i nie ma możliwości aspirowanej cytofluorymetrii przepływowej;
  • w przypadku znacznego braku komórek w aspiracie lub niskiego odsetka całkowitej liczby limfocytów w chłoniakach charakteryzujących się wysoką częstością uszkodzenia KM;
  • jako część kompleksowego badania CM z wariantami CD5-ujemnymi (grudkowe, wszystkie warianty chłoniaków strefy brzeżnej);
  • do diagnostyki różnicowej plazmacytozy reaktywnej i nowotworowej, z niskim odsetkiem komórek plazmatycznych w aspiracie;
  • we wszystkich przypadkach, jeśli wykryty zostanie tylko materiał w trepanobioptacie KM nacieku limfoidalnego podejrzanego o guz.

W NHL limfocytów T preferuje się także QC, ponieważ koekspresja antygenów jest uważana za diagnostyczną dla większości chłoniaków. Ponadto występują trudności w stosowaniu przeciwciał wobec receptorów komórek T i ??, które określają klonalność nowotworowych limfocytów T na skrawkach parafinowych CM. Zintegrowane badanie immunomorfologiczne trepanobioptatu ze wszystkich T-liniowych NHL wymaga anaplastycznego chłoniaka wielkokomórkowego (ACL), ponieważ wyróżnia się on szczególnym typem inwazji szpiku kostnego - w postaci monodyspersji poszczególnych komórek między elementami hematopoezy, którą można określić tylko immunohistochemicznie. Według danych światowych odsetek leukemizacji tego wariantu wynosi około 30, podczas gdy badanie aspiratu KM z reguły nie ma charakteru informacyjnego [28-30]. Na przykład w pracy A.I. Slugina [31], poświęcona chłoniakom wielkokomórkowym u dzieci, nie została wykryta w jednym z aspiratów KM z dwóch punktów uszkodzenia CM u jednego z 18 dzieci z rozpoznaniem AKL ustalonych na podstawie morfoimmunofenotypowania zmian węzłowych i pozawęzłowych.

M. Fraga i in. [32] podczas rutynowego badania histologicznego próbek biopsyjnych, CM wykrył uszkodzenie tylko u 17% pacjentów i podczas dodatkowego barwienia immunohistochemicznego z użyciem przeciwciał monoklonalnych przeciwko CD30 i antygenu błony nabłonkowej (EMA) - u 23% pacjentów. We wszystkich 42 przypadkach włączonych do ich pracy występowało rozproszenie pojedynczych elementów guza między normalnymi komórkami krwiotwórczymi i adipocytami. Podobne cechy histologiczne inwazji szpiku kostnego na AKL opisano również w pracach Y. Sadahiry i in. [16] i C. Bayle i in. [33].

Jeśli chodzi o B-NHL, obiektywna wartość diagnostyczna immunofenotypowania próbek CM biopsji trefiny nie jest taka sama dla różnych wariantów, dlatego główne możliwości diagnostyczne tej metody mogą być lepiej przedstawione zgodnie z nozologiami. Na przykład białaczka limfocytowa z limfocytów B / chłoniak z małych limfocytów (B-CLL / LML) i białaczka limfocytowa z włochatych komórek oprócz wyraźnych cech immunofenotypowych mają wysoki potencjał leukemizacji (> 90%), co znajduje odzwierciedlenie w stabilnym pojawieniu się patologicznej limfocytozy w aspiracie CM [7, 8, 14]. Kompleksowe badanie immunomorfologiczne aspiratu przy użyciu PC można uznać za fundamentalne, ponieważ tylko PC pozwala na stosowanie podwójnego i potrójnego znakowania fluorescencyjnego do oceny koekspresji markera diagnostycznego: CD23 i CD5 z B-CLL / LML i CD103 i CD25 z ON na powierzchni limfocytów CD19 + [34, 35].

Potrzeba trepanobiopsji z pełnym obrazem białaczkowym krwi obwodowej i aspiracji CM nie jest całkowicie jasna. Jeśli niektórzy autorzy w literaturze z lat wcześniejszych twierdzą, że B-CLL ma wartość prognostyczną różnych typów infiltracji CM [36, 37], inni później obalają ją [38, 39]. Następnie zidentyfikowano bardziej wiarygodne oznaki agresywności biologicznej guza, takie jak obecność somatycznych hipermutacji w genach kodujących zmienne regiony łańcuchów ciężkich, ekspresja cząsteczki CD38 i wysoki poziom a2-mikroglobuliny [40, 41].

Chłoniak z komórek płaszcza (LKM)

Porażka CM z LKM występuje u około 75–80% pacjentów [42–48], a w przeciwieństwie do B-CLL, faza białaczkowa krwi obwodowej występuje tylko u 50% pacjentów. P.L. Cohen i in. [49] opisali najwyższy odsetek (93) uszkodzeń CM w chłoniaku w strefie płaszcza na materiale 46 pacjentów. Autorzy wyjaśnili ten wynik, badając materiał ściśle dwustronnej trepanobiopsji u wszystkich pacjentów. Podstawową metodę określania immunofenotypu klonu białaczkowego w tej nozologii należy traktować jako aspirat PC, który pozwala określić antygen CD5 na klonalnych limfocytach B i poziom ekspresji cząsteczki CD20. Jednak dla tego chłoniaka zgromadzono wystarczającą liczbę przypadków z nieprawidłowym profilem ekspresji markerów immunologicznych: bez ekspresji CD5 z pozytywną ekspresją CD23 [50], koekspresji CD5 i CD23 [51], CD5 i CD10 [42, 44], CD10 przy braku CD5 [52] Ponadto głównym patognomonicznym znakiem chłoniaka, według klasyfikacji WHO (2001), jest nadekspresja cykliny D1, związanej z translokacją (11; 14), wpływająca na loci genów kodujących ciężkie łańcuchy immunoglobulin na chromosomie 14 i locus bcl- 1 (cyklina D1) na x omosome 11 [53-57]. Uważa się, że to genetyczne zdarzenie odgrywa główną rolę w patogenezie rozwoju chłoniaka strefy płaszcza, ponieważ nadekspresja cykliny D1 (regulator białka cyklu komórkowego) blokuje komórkę na granicy przejścia fazowego G1? S. Cyklina D1 odnosi się do białek eksprymowanych na błonie jądrowej, więc jedynym sposobem na jej dzisiejsze określenie jest metoda immunohistochemiczna [58] (ryc. 6).


Rys. 6. Ekspresja jądrowa cykliny D1 przez komórki chłoniaka z substratu szpiku kostnego z komórek płaszcza. Immunohistochemia, SW. 250

Można zatem powiedzieć, że pierwotne oznaczenie immunofenotypu klonu białaczkowego za pomocą LMC jest najwygodniejsze przy użyciu PC, ale ostateczna identyfikacja diagnozy wymaga badania immunohistochemicznego CM trepanobioptatu.

Chłoniak grudkowy (FL)

Według danych statystycznych udział QM w PL określa się w 40–60% przypadków [59, 60], a krążenie komórek nowotworowych we krwi obwodowej określa się u mniej niż jednej trzeciej pacjentów [8].

Nasilenie zmian sklerotycznych w QM, charakterystyczne dla PL i prawdopodobnie również profil ekspresji cząsteczek adhezyjnych, często uniemożliwia komórkom nowotworowym dostanie się do aspiratu [61–63], dlatego histologia biopsji może być uważana za główną metodę badania KM ze znanym immunofenotypem nowotworu pozaszpikowego. Istnienie „złotego standardu diagnostycznego” w PL - lokalizacji paratrabekulyarnogo substratu chłoniaka z kompozycją centrocytów-centroblastu - pozwala morfologowi ograniczyć poziom standardowego badania KM bez użycia barwienia immunohistochemicznego.

Badanie immunohistochemiczne w PL jest wymagane w celu określenia minimalnego resztkowego nacieku CM przy ocenie kompletności remisji [64]. Jednak przy minimalnej liczbie limfocytów B ocena ich natury jest już poza możliwościami IHC i może być przeprowadzona jedynie na podstawie definicji klonalnego przegrupowania genów immunoglobulin lub translokacji patognomonicznej t (14; 18).

Chłoniak brzeżny (LMZ)

W klasyfikacji WHO (2001) wyróżnia się 3 główne typy chłoniaków pochodzących z komórek strefy płaszcza brzeżnego pęcherzyków limfoidalnych lub okołostawowych połączeń limfoidalnych. Są to LMZ śledziony, węzłowa wersja LMZ, a także wariant związany z błonami śluzowymi (MALT).

W LMZ śledziony, według różnych źródeł, uszkodzenie CM występuje najczęściej w 67–100% przypadków [65–68], z chłoniakami MALT w około 20% [65, 69, 70]. Zaangażowanie CM w wersję węzłową jest uważane za kazuistykę, co jednak można wyjaśnić rzadkością samej nozologii [12, 71, 72]. Na etapie immunofenotypowania diagnoza LMZ jest bardziej prawdopodobna dzięki metodzie eliminacji, ponieważ typowe skojarzenia markerów immunologicznych nie są zdefiniowane. Ekspresja antygenów pan-B-liniowych jest charakterystyczna przy braku koekspresji cząsteczek CD5, CD23, CD10 [1, 73–77]. W diagnostyce różnicowej w grupie LMZ przydatne może być uwzględnienie pewnych różnic w ekspresji immunoglobulin powierzchniowych. Zatem dla LMZ śledziony charakterystyczne jest koekspresja IgM +, cząsteczek IgD +, podczas gdy dla wariantu węzłowego obecne są tylko cząsteczki IgM przy braku IgD- [7, 78]. W tym artykule chciałbym skupić się na wariancie LMZ śledziony, który ma największy tropizm dla tkanki krwiotwórczej. Należy zauważyć, że wielu pacjentów z LMZ śledziony ma obiektywne trudności w splenektomii, dlatego obciążenie diagnostyczne często spada na dostępny substrat białaczkowy chłoniaka.

Patologiczna limfocytoza aspiratu KM w LMZ śledziony umożliwia badanie fenotypu elementów chłoniaka cytometrycznie i cytogenetycznie [8, 79]. Ponieważ ten chłoniak nie ma dostatecznie typowych objawów immunologicznych i cytogenetycznych (delecja chromosomu 7 występuje w mniej niż 40% przypadków, trisomia chromosomu 3 jest mniejsza niż 17%), wszelkie dodatkowe informacje diagnostyczne są przydatne do potwierdzenia diagnozy, na przykład, określenia określonego rodzaju wzrostu. chłoniaki w trepanobioptacie CM (WHO). W przypadku śledzion LMZ opisano dwa patognomoniczne typy histologiczne wzrostu - intrainusoidalne i guzkowate [8, 14]. W pierwszym typie określenie „słodyczy” guza w naczyniach łożyska mikronaczyniowego nie zawsze jest możliwe w badaniu standardowych zabarwionych skrawków trepanobiopatów KM - tylko przy zastosowaniu barwienia immunohistochemicznego z użyciem przeciwciał monoklonalnych do markerów komórek pan-B (ryc. 7) [27].


Rys. 7. Intrasinusoidalna lokalizacja „słodzonych” komórek nowotworowych w LMZ śledziony. Immunohistochemia, kolor CD20, SW. 200

Patologiczne limfocyty, barwione brązowym chromogenem (DAB), tworzą struktury liniowe wzdłuż zatok (mikronaczyń), które zatkały CM, a typ guzkowy jest uważany za drugi najczęściej występujący w LMZ śledziony. Wyróżnia się lokalizacją śródmiąższową, zachowaniem resztkowych centrów bakteriobójczych (cecha zmienna) i wyraźną strefowością [8, 14, 80]. Wspomniane połączenie cech morfologicznych określa podobieństwa patologiczne guzy reaktywnymi grudek chłonnych, więc oczywiście przeprowadzenie badania immunohistochemiczne trepanobioptate CM co typu węzłowego chłoniaka infiltracji w LMZ śledziony również wymagane, oraz w badaniach, w uzupełnieniu do diagnozy różnicowej z innymi przykładami wykonania obwodowych komórek B małe komórki chłoniak obejmuje wykluczenie reaktywnego charakteru nacieku limfoidalnego. Dodatkowym objawem nowotworowego charakteru nacieków chłoniaka jest tworzenie sieci komórek dendrytycznych pęcherzykowych dodatnich dla CD21, CD23 i CD35, co nie jest typowe dla nacieków z innymi wariantami B-NHL, jak również dla guzków reaktywnych (ryc. 8) [14, 80, 81].


Rys. 8. Sieć pęcherzykowych komórek dendrytycznych w guzkach chłoniaka za pomocą LISS. Immunohistochemia, kolor na CD21

Leukemizacja MALT, jak już wspomniano, jest dość rzadka [65, 69, 70]. Jednak w tych chłoniakach można wykryć wystarczająco gęste reaktywne limfatyczne limfocyty T. Określenie natury tych nacieków z wyjątkiem specyficznej zmiany KM leżącej u podstaw prawidłowej oceny zaawansowania MALT jest również możliwe tylko przy immunofenotypowaniu [82].

Komórka plazmatyczna B-NHL

Immunohistochemia próbek biopsji trefiny CM wydaje się być niezwykłym testem diagnostycznym różnicowym z niskim odsetkiem komórek plazmatycznych w aspiracie CM u pacjentów z paraproteinemią z podejrzeniem początkowego szpiczaka mnogiego (MM) lub kontrolą minimalnej choroby resztkowej u MM u leczonych pacjentów. Połączenie metod immunofermentalnych i immunofluorescencyjnych na materiale trepanobiopatii CM (ryc. 9) [27, 83] można uznać za optymalne pod względem informatywności. Immunohistochemia pozwala określić liczbę, lokalizację i cechy cytologiczne komórek plazmatycznych. Zastosowanie podwójnie fluorescencyjnego znakowanego przeciwciała dla łańcuchów lekkich immunoglobulin? i? pozwala określić mono - lub poliklonalne komórki plazmy w jednym polu widzenia.


Rys. 9. Reaktywna plazmacytoza. i - barwienie immunohistochemiczne na CD138 (syndekan-1); b - barwienie immunofluorescencyjne połączonym znakowanym przeciwciałem? (zielona poświata) /? (żółta poświata)

Na rys. 9, i wyraźnie widać, że komórki plazmatyczne zabarwione brązowym chromogenem mają dojrzały wygląd, brak im atypii jądrowej i są zlokalizowane w osierdziach (wzdłuż zatoki). Wszystkie objawy są najbardziej charakterystyczne dla reaktywnej plazmacytozy. Na rys. 9b - w ciemnym polu mikroskopu fluorescencyjnego stosunek komórek osocza niosących łańcuchy a i a immunoglobulin jest w przybliżeniu taki sam (istnieje niewielka przewaga a +), tj. komórki nie są klonalne. Wykrycie szpiczaka mnogiego jest wykluczone.

Agresywny B-NHL: rozlany chłoniak z dużych komórek B (DL) i chłoniak Burkitta (LB)

Definicja uszkodzenia CM w tych wariantach o charakterystycznej morfologii wydaje się być raczej prosta iw przypadkach znanego immunofenotypu składnika pozaszpikowego może być ograniczona jedynie przez badanie morfologiczne materiału biopsji trefiny lub aspiratu CM. Szczególnie interesujące jest badanie niejednolitych nacieków limfatycznych małych komórek w CM z wieloma B-NHL, w szczególności z DL i LB. We współczesnej literaturze zjawisko niezgodnych sytuacji histologicznych z DLBL omawiane jest raczej rzadko. Podsumowując wszystkie dostępne materiały literackie, można zidentyfikować trzy główne przyczyny niezgodności [17, 84]:

  • transformacja w bardziej agresywny wariant (duże komórki NHL). Najbardziej charakterystyczna dla FL i B-CLL (zespół Richtera) i jest morfologiczną manifestacją progresji nowotworu;
  • proces reaktywny. Nacieki małych komórek w CM, w przeciwieństwie do DCL pozaszpikowego, mają naturę komórek T o różnym stosunku populacji CD4 + / CD8 +;
  • prawdziwa podwójność. Jednoczesne współistnienie dwóch procesów limfoproliferacyjnych z różnymi immunomorfologicznymi i molekularnymi biologicznymi cechami klonalnymi. Takie prime-mnogie procesy są również nazywane złożonymi.

W pracach wykonanych w laboratorium immunologii hemopoezy RCRC RAMS, w badaniu immunologicznym niezgodnych nacieków limfatycznych małych komórek chłonnych u pacjentów z DVCL (20 pacjentów) uzyskano dość interesujące wyniki. We wszystkich przypadkach nacieki limfoidalne były reprezentowane przez reaktywne limfocyty T. W niektórych przypadkach badanie immunohistochemiczne wśród składnika T zidentyfikowało duże komórki B z oznakami oczywistej atypii, podobne do centroblastów i immunoblastów, co uznano za początkowe oznaki inwazji szpiku kostnego na DCL. W tych przypadkach obraz immunologiczny CM odpowiadał wariantowi DLT bogatemu w komórki T (ryc. 10), podczas gdy guz pozaszpikowy u wszystkich pacjentów miał wygląd klasyczny DLBL.


Rys. 10. IHH niezgodnego nacieku limfatycznego małych komórek w CM pacjenta z pozawęzłowym DLBC. a - barwienie na CD3 (składnik komórek T); b - barwienie na CD20 (duże dyskretne anaplastyczne komórki B)

Po wszechstronnej analizie przebiegu klinicznego badanej grupy stwierdzono, że tendencja do powstawania klastrów limfocytów T występowała głównie u pacjentów z pierwotną pozanodalną lokalizacją DLBC. U pacjentów z pierwotnymi postaciami węzłowymi w CM wykryto typowy naciek dyfuzyjny odpowiadający pozaszpikowemu składnikowi DCL, a składnik reaktywny z komórek T był reprezentowany przez kilka izolowanych komórek (Fig. 11).


Rys. 11. Badanie immunohistochemiczne substratu białaczkowego KM w pierwotnej DCL węzłowej. i - barwienie na D20: rozproszony wzrost guza o strukturze wielkokomórkowej; b - barwienie dla CD3: rozproszone kilka komórek T. H. 200

Nieprawidłowy naciek chłoniaka drobnokomórkowego został odkryty przez nas iw LB - dzięki immunohistochemicznemu barwieniu trepanobioptatu KM okazało się również, że jest reprezentowany przez składnik T-reaktywny (ryc. 12). LB pacjenta wystąpił na tle zakażenia HIV, a naciek komórek T jest prawdopodobnie strukturą syncytialną charakterystyczną dla choroby.


Rys. 12. Niejednolity naciek limfatyczny CM w małych komórkach w LB. IHH, barwienie na CD3

Na przykładzie sytuacji niezgodnych wykazano, że immunofenotypowanie próbek CM biopsji trefiny, oprócz czysto praktycznej wartości, może być przedmiotem zainteresowania badawczego. Na przykład, określenie reaktywnego charakteru limfocytów limfatycznych małych komórek T u pacjentów z pierwotną pozawęzłową lokalizacją DLBL może wskazywać na wysoką immunogenność tej postaci chłoniaka w porównaniu z pierwotnym węzłem chłonnym. Dalsze badania składu subpopulacji reaktywnego składnika T, jak również porównanie immunofenotypu dwóch form DLBL o różnej immunogenności, mogą rzucić światło na cechy mechanizmów odporności przeciwnowotworowej w chłoniakach i ogólnie w hemoblastozie.

IHH, jak każda inna metoda, ma oczywiście swoje ograniczenia. Na przykład, limfoidalne guzki limfocytów mieszanych (komórki T i B) w obwodowym B-NHL były wcześniej bezwarunkowo postrzegane jako reaktywne, ale wraz z rozwojem metod biologii molekularnej, możliwe stało się oszacowanie pojedynczego składnika komórek B. W rezultacie pojawiło się wiele publikacji dotyczących retrospektywnej analizy materiałów archiwalnych trepanobiopsji, w których autorzy wykazali klonalną naturę komórek B izolowanych z „reaktywnych” nacieków za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) [85, 86]. Rzeczywiście, w porównaniu z immunofenotypowaniem, diagnostyka molekularna, w szczególności PCR, jest bardziej dokładna, pozwala oszacować minimalną liczbę elementów limfatycznych, która określa cechy jej zastosowania - do diagnozowania minimalnego naciekania CM w stadium zaawansowania na początku choroby i do kontrolowania remisji.

Można zatem powiedzieć, że badanie materiału KM trepanobiopath przy użyciu nowoczesnych metod w większości NHL jest niezbędnym testem, który pozwala uzyskać ważne dodatkowe informacje diagnostyczne, które mogą krytycznie wpłynąć na planowanie taktyk leczenia. Najbardziej wiarygodne należy uznać za złożone badanie immunomorfologiczne biopsji aspiratu i trefiny CM (metodą PC do aspiracji CM), ustanawiające immunofenotyp pozaszpikowego składnika guza (jeśli jest obecny) [27, 83, 87–90]. W Laboratorium Immunologii Hemopoezy i Katedrze Anatomii Patologicznej Chorób Nowotworowych Blokhin RAMS opracował kompleksowe podejście do diagnostyki, w tym szczegółowe badanie histologiczne pierwotnego substratu NHL dla bloków parafinowych ze szczegółową immunohistochemią dla świeżego materiału (skrawki kriostatu), ocenę cytochemiczną i immunomorfologiczną aspiratów CM, uzupełnioną trepanobiopatas IHC [91].

Materiał zaczerpnięty z czasopisma „Oncohematology”, №1-2, 2006.